Genou

Toutes les interventions chirurgicales ont des risques communs, mais mentionnons quelques risques spécifiques à la chirurgie du genou

• L’infection
  C’est une complication sévère nécessitant une reprise chirurgicale et un traitement par des antibiotiques
• Raideur articulaire, arthrofibrose
  Elle peut se développer en cas de physiothérapie inadéquate, en cas d’une réaction inflammatoire postopératoire trop importante résultant du développement de tissu cicatriciel fibreux dans le genou
• Algoneurodystrophie, syndrome de Sudeck, CRPS (Complex Regional Pain Syndrome)
  Ce sont des réactions inflammatoires exacerbées provoquant la persistance des douleurs
• Hémorragie, hématome
  C’est un saignement de la zone opérée, formation d’un hématome qui peut nécessiter une évacuation
• Thrombose veineuse
  C’est la formation de caillots du sang dans les veines et nécessitant un traitement anticoagulant
• Lésion des structures avoisinantes (l’artères, les nerfs)
  Les risques susmentionnés ne constituent pas une liste exhaustive. Votre chirurgien vous donnera toutes les explications complémentaires.

Les interventions autour de l’articulation fémoro-patellaire nécessitent une hospitalisation de courte durée (1-2 jours) avec la physiothérapie qui commence le jour de l’intervention. Le genou est immobilisé dans une attelle pour une durée de 4-6 semaines. La marche en appui complet sur la jambe opérée est autorisée d’emblée. Après votre retour à domicile, vous allez suivre de la physiothérapie pendant plusieurs mois.  Un appareil de la mobilisation du genou (p.ex. Kinetec, Arthromoteur) vous sera prêté en location à votre domicile.

La reprise de la conduite est possible dès la 6ème semaine et des activités sportives (en fonction du sport) entre 6ème semaine (vélo stationnaire, piscine, salle de gym) et 3ème mois (cours à pied sur tapis) et autour du 6ème mois postopératoire (sport de pivot, de balle, de contact).

Il s’agit d’un vaste problème dont les origines peuvent être très variées. Les douleurs sont bien localisées en avant du genou et se manifestant surtout à la descente des escaliers, une pente ou lors d’activités sportives (la sollicitation du genou). Cette pathologie handicapante est difficile à traiter. Souvent l’origine des douleurs est liée à un déséquilibre entre les différents groupes musculaires du membre.  

La prise en charge est généralement conservatrice avec de la physiothérapie adaptée et de longue durée. La participation et l’engagement des patients dans le traitement sont primordiaux.

Dans de rares situations, en cas d’échec du traitement conservateur bien conduit et après avoir bien identifié l’origine des douleurs, une intervention chirurgicale peut être discutée.

Dans le cas de la lésion du cartilage de la rotule ou de la trochlée, le traitement peut apporter une amélioration (c.f. les lésions traumatiques du cartilage).

Dans le cas de la surcharge - surpression entre la rotule et la trochlée, le chirurgien peut proposer une technique chirurgicale de recentrage rotulien visant la diminution de cette pression p.ex. plastie de rallongement de l’aileron rotulien latérale, la patellectomie partielle latérale.

La plastie de rallongement de l’aileron rotulien latérale
Il s’agit de couper et de resuture d’un ligament entre la rotule et le fémur sur le côté latéral du genou de façon qu’il soit plus long par rapport à sa longueur d’origine.

La patellectomie partielle latérale – la facetectomie
Il s’agit d’enlever une partie de la rotule, car son bord latéral subit une pression trop importante lorsque la rotule s’articule avec le fémur.
Ces deux techniques peuvent être accompagnées en fonction du besoin de l’ostéotomie de la tubérosité tibial antérieure (c.f. l’instabilité fémoro-patellaire) ou de techniques utilisées dans le traitement des lésions du cartilage.

Après la 1ère luxation, la prise en charge est toujours non-chirurgicale sauf dans certaines situations p.ex. l’arrachement des fragments du cartilage.

Le traitement fonctionnel consiste à l’immobilisation du genou dans une genouillère spéciale et de la physiothérapie qui commence tout de suite après l’accident. La genouillère est gardée pendant 6 semaines et la physiothérapie peut durer plusieurs mois. C’est l’élément le plus important de la bonne récupération. Un engagement du patient lors des séances et l’auto-rééducation est primordiale.

En fonction de la fréquence des épisodes de la luxation et des résultats d’imagerie, une opération pourra être indiquée. Suite aux nombres de facteurs de risque, plusieurs techniques chirurgicales peuvent être nécessaires – plastie de l’aileron rotulien interne (MPFL – medial patello-femoral ligament ang.), l’ostéotomie de TTA (tubérosité tibial antérieure), la trochléoplastie, l’ostéotomie de la correction de déformation de l’alignement de la jambe.

La plastie de l’aileron rotulien interne – MPFL
Il s’agit de reconstruire avec une autogreffe le ligament (MPFL) qui stabilise la rotule et qui est insuffisant suite aux luxations. La greffe utilisée est le tendon du gracilis du patient.

L’ostéotomie de TTA (tubérosité tibial antérieure)
La TTA est la partie antérieure du tibia où s’attache le tendon rotulien. Sa position influence la façon de bouger la rotule et s’emboîte contre le fémur. Il s’agit de couper ce fragment du tibia emportant TTA, de le déplacer selon la planification (plusieurs millimétrés – 8-15mm) et de le refixer contre le tibia avec des vis.

La trochléoplastie
La trochlée est la partie du fémur avec laquelle la rotule s’articule. Cette partie est creuse et lorsque la rotule est dedans, elle joue un rôle important de maintien. Dans la situation où la trochlée n’est pas assez profonde, la rotule peut plus facilement se luxer.  La trochléoplastie consiste à creuser l’os sous le cartilage de la trochlée afin de la rendre plus creuse.

La correction de déformation de l’alignement de la jambe
Ce geste est rarement effectué sauf chez les patients présentant une déformation de l’axe (l’alignement) de la jambe en « X » (genou dedans) et sans que le fonctionnement de l’articulation de la rotule avec le fémur puisse être perturbé. Dans cette situation, la correction de la déformation est nécessaire.

Il s’agit d’une luxation latérale de la rotule à répétition. Le problème touche surtout les adolescents et les jeunes adultes. Suite à un accident, la rotule « sort » se déplace du côté latéral du genou. Sa remise en place nécessite souvent une prise en charge aux urgences. 

Il y a beaucoup de facteurs qui influencent le risque de la récidive de la luxation. Cette pathologie nécessite un bilan radiologique étendu et l’analyse des images approfondies afin de dépister tous les éléments. Ces résultats jouent un rôle important dans l’établissement du projet du traitement.  

Il s’agit surtout de 2 types de problème qui touchent la partie du genou entre la rotule et le fémur.

1. La luxation de la rotule – l’instabilité fémoro-patellaire.
2. Les douleurs antérieures du genou – syndrome fémoro-patellaire.

Après l’opération, vous restez hospitalisé pendant 2 jours. Vous serez levé par le physiothérapeute le jour même de l’opération. Le genou est immobilisé à but antalgique dans une attelle qui sera enlevée après quelques jours (2-4). La marche en appui complet sur la jambe opérée est autorisée d’emblée. Après votre retour à domicile, vous devrez suivre le protocole spécial de la physiothérapie pendant plusieurs mois.

La reprise de la conduite est possible dès la 6ème semaine et des activités sportives (en fonction du sport) entre 6ème semaine (vélo stationnaire, salle de gym, piscine) et 3ème mois (cours à pied sur tapis) et entre 6ème – 9ème mois postopératoires (sport de pivot, de balle, de contact).

Dans le cadre du suivi postopératoire et en fonction des sports pratiqués, vous allez effectuer les tests fonctionnels et isocinétiques (évaluation de la force musculaire). Ces bilans permettent de suivre la progression de votre rééducation et donnent à votre physiothérapeute et à votre chirurgien, les informations qui permettent à vous autoriser de reprendre du sport.

Une immobilisation par attelle du genou peut être nécessaire après l’accident avec de la physiothérapie qui devra commencer rapidement. Son rôle est d’agir sur la douleur, récupérer la mobilité du genou et de prévenir la perte trop importante de la musculature

En fonction des ligaments blessés (collatéraux, croisés), du nombre des ligaments tordus et de la gravité de l’entorse, une intervention chirurgicale pourra s’avérer nécessaire. 

Rupture du ligament croisé antérieur
Le ligament croisé antérieur (LCA) est le ligament le plus souvent blessé, à côté du ligament collatéral interne (médial) surtout suite aux accidents sportifs (sport de balle, ski). Dans le cas de la lésion isolée, l’opération n’est pas toujours nécessaire. Le traitement commence toujours par la physiothérapie. En fonction du patient, ses activités et selon l’évolution (l’apparition des symptômes de l’instabilité du genou) une décision pour de la chirurgie est prise.

S’il s’agit d’une lésion accompagnée d’une lésion d’autres structures (ligaments collatéraux, ligament croisé postérieur, ménisque) une opération est indiquée sous forme d’une plastie du LCA accompagnée d’un autre geste selon les autres lésions.

La plastie du LCA consiste à remplacer le ligament déchiré par une greffe :

• autogreffe - provenant du patient lui-même (fragment des tendons rotuliens, quadricipitals ou ischio-jambiers)
• allogreffe – provenant d’un donneur spécialement préparé et attesté par des autorités de la santé, utilisé souvent dans le cadre des révisions de la plastie LCA (l’utilisation d’allogreffe nécessite l’accord de votre assureur)

Il est nécessaire d’effectuer plusieurs incisions autour du genou dont une pour prélever la greffe (autogreffe). Le reste de l’intervention est effectuée par arthroscopie.

Il s’agit surtout d’entorses des ligaments suite à des accidents sportifs, de travail etc. Les ligaments, structures responsables majoritairement de la stabilité du genou subissent une élongation, une déchirure partielle ou complète. 

Symptômes de l’entorse des ligaments - douleurs, sensations du genou qui ne tient pas, faiblesses du genou, lâchages, gonflements.

Les déchirures dégénératives asymptomatiques ne nécessitent pas de traitement. Si elles provoquent des symptômes et dépendant de leur gravités, une prise en charge chirurgicale peut être indiquée. La chirurgie est mini-invasive par l’arthroscopie. En fonction de l’origine de la lésion (traumatique ou dégénérative), le type de la déchirure (localisation, complexité) et l’état globale du votre genou, le chirurgien procède à une suture du ménisque ou l’ablation (résection - ménisectomie). Un remplacement du ménisque dans certains cas pourra être indiqué.

La suture
Elle est surtout effectuée chez des patients jeunes ou d’âge moyen. Cette intervention s’effectue de manière ambulatoire (retour à domicile le même jour). Le patient porte une attelle pendant environ 6 semaines et suit un programme de physiothérapie. L’appui complet sur la jambe opérée est autorisé d’emblée après l’opération. La reprise de la conduite est possible dès la 6ème semaine, des activités sportives (en fonction du sport) entre 3ème et 6ème mois postopératoires.

La méniscectomie
Il s’agit d’enlever la partie blessée du ménisque. Elle s’effectue surtout chez des personnes plus âgées, qui ont déjà un certain degré de gonarthrose et chez qui le ménisque touché provoque des symptômes mécaniques (blocages, craquements, ressauts). Il peut arriver que la méniscectomie soit faite chez une personne jeune qui présente une lésion qui ne se qualifie pas à une suture. C’est une intervention ambulatoire qui ne nécessite pas le port d’une attelle avec la récupération de la fonction du genou plus rapide (entre 4 – 6 semaines)

La transplantation du ménisque
Elle consiste à implanter une greffe (allogreffe) du ménisque entier. Cette intervention est indiquée chez des patients jeunes qui ont subi une méniscectomie quasi complète dans le passé et qui ont développé par la suite des douleurs liées à l’absence du ménisque. Elle nécessite un accord spécial de votre assureur. Elle s’effectue de manière ambulatoire (retour à domicile le même jour). Le patient porte une attelle au niveau du genou pendant 6 semaines et suit un programme de physiothérapie. La décharge stricte de la jambe opérée est nécessaire avec la reprise de l’appui complet dès la 6ème semaine après l’opération. La reprise de la conduite est possible dès le 3ème mois et des activités sportives (en fonction du sport) entre 3ème et 6ème mois postopératoires. 

L’implantation du ménisque artificiel en collagène (CMI – Collagen Meniscal Implant)
Il s’agit d’implanter un ménisque artificiel (matrice en fibres du collagène) à la place d’une partie du ménisque reséqué. L’intervention est indiquée chez les patients qui développent des douleurs après avoir subi une ménisectomie partielle et qui ne présentent pas de lésions dégénératives avancées. Un accord pour l’intervention de votre assurance est nécessaire. Elle s’effectue en principe de manière ambulatoire avec les suites postopératoires similaires à ceux après la transplantation du ménisque.

Il s’agit surtout de déchirures du ménisque qui sont à l’origine traumatique (suite à des entorses, des accidents sportifs) ou dégénératives liées au vieillissement du ménisque. Les premiers touchent majoritairement les personnes jeunes et actives, les deuxièmes les patients âgés avec déjà un certain degré de gonarthrose. Dans ce deuxième groupe de patients, les déchirures dégénératives peuvent être asymptomatiques et souvent sont découvertes lors d’une IRM du genou après un accident mineur (p.ex. entorse).

La déchirure peut toucher les différentes parties du ménisque et être plus ou moins complexe.

Symptômes du ménisque déchiré – douleurs à l’appui, lors des mouvements de rotation du genou, accroupissement, blocage ou sensation du ressaut dans le genou.

Pas toutes les lésions du cartilage nécessitent une opération, il y a des nombreux facteurs qui influencent le choix de la technique chirurgicale au cas où l’indication à la prise en charge invasive existe.

Dans la situation où un fragment important du cartilage avec fragment de l’os est détaché, le chirurgien fixe ce morceau sur sa place à l’aide de petite vis ou des pins, souvent résorbables.

Si le fragment ne peut pas à être repositionné à sa place, celui-ci doit être enlevé par arthroscopie pour éviter qu’il abime la surface restante de l’articulation.

En fonction de la taille de la perte du cartilage, il existe différentes techniques de traitement de perte du cartilage :

• Micro-fracture – sous arthroscopie, l’os qui se trouve sous le cartilage est perforé de sorte à générer un caillot du sang qui se transforme avec le temps en cicatrise – fibrocartilage.
• Mosaïque plastie – les bâtonnets de l’os avec cartilage sain sont prélevés de la partie non-porteuse du genou et sont implantés à l’endroit de la perte du cartilage.
• Réparation à base de cellules – les cellules du cartilage peuvent être appliquées sur la zone endommagée en combinaison avec une membrane ou une structure à matrice.

Toutes ces procédures ont leurs avantages et inconvénients. La réhabilitation après la réparation du cartilage est essentielle pour obtenir un succès total. Elle est souvent longue, difficile et nécessite une implication importante de la part du patient.

Il s’agit surtout de lésions chez des patients jeunes suite à des accidents sportifs où la partie de la surface de l’articulation subi un endommagement. L’altération du cartilage peut avoir différents degrés allant jusqu’à l’arrachement d’un fragment du cartilage seul ou avec l’os sous-jacent, souvent ces lésions vont ensemble avec des entorses / ruptures des ligaments ou des ménisques.

Le cartilage est un tissu qui se ne régénère pas malheureusement.

Il s’agit de la technique chirurgicale qui vise à préserver le cartilage et à ralentir sa dégradation en changeant l’axe – l’alignement de la jambe et grâce à cela de décharger la partie du genou où le cartilage est touché.

Suite à une planification précise sur la base d’examens radiologiques, l’intervention consiste à effectuer une coupe (fracture) au niveau de la partie du tibia ou du fémur près du genou et de changer d’angulation les deux fragments de l’os. L’os est fixé dans une nouvelle position.

Une hospitalisation de quelques jours est nécessaire avec le début de la physiothérapie d’emblée après l’opération. L’appui partiel sur la jambe opérée est autorisé avec la reprise de la charge complète autour de la 6ème semaine. La conduite en fonction de l’évolution est possible après 6 - 8 semaines. Le retour progressif au travail physique n’est pas possible avant minimum 3 - 4 mois postopératoires.

Les choix de la technique chirurgicale et de l’implant dépendent du degré de l’arthrose, de sa localisation, de votre état de la santé globale mais également de votre mode de la vie et de vos attentes. Lors de votre consultation, vous allez discuter avec votre chirurgien le choix le mieux adapté à votre situation.

La récupération après la prothèse partielle est plus rapide grâce à la préservation des autres compartiments et surtout des ligaments croisés. La mécanique de l’articulation est préservée permettant une reprise des activités plus rapide avec l’hospitalisation beaucoup plus courte. 

L’intervention nécessite une hospitalisation de plusieurs jours suivis, en fonction de l’état de la santé du patient, d’un séjour dans un centre de rééducation. Un retour direct à domicile est tout à fait possible.

Au début, le genou est immobilisé par une attelle qui est enlevée assez rapidement. La physiothérapie commence directement après l’opération et est poursuivie en ambulatoire après votre retour à domicile. L’appui complet sur la jambe opérée est autorisé d’emblée.

La reprise de la conduite est possible dès la 6ème semaine postopératoire.

La reprise de sport à bas impact (vélo stationnaire, piscine, salle de gym) peut être repris dès la 6ème semaine. La reprise des activités douces (p.ex. golf) est envisageable entre 3ème – 6ème mois. Après la prothèse du genou, la pratique des sports à haut impact (cours à pied, sport de balle etc.) est déconseillée, mais leur pratique de façon légère est tout à fait possible.

L’arthroplastie du genou est aujourd'hui une technique chirurgicale arrivée à maturité et utilisée de manière courante.

Il s’agit de remplacer les surfaces usées de l’articulation par des implants artificiels. Pendant l’intervention sur les extrémités du fémur et du tibia qui construisent l’articulation, les éléments de la prothèse dont une partie fémorale et une tibiale sont posés.  Ces éléments faits d’un alliage spécial des métaux sont dans la plupart des cas « cimentés » c’est à dire fixer (coller) contre l’os à l’aide d’un polymère. Entre les deux parties métalliques un insert en plastique (polyéthylène) est interposé. Un bouton en polyéthylène est utilisé pour remplacer la surface de la rotule, appelée également la patella. 

Il existe trois formes de prothèses du genou permettant le remplacement des compartiments détruits :

• La prothèse totale qui s'adresse aux trois parties du genou : fémoro-tibial interne, externe et fémoro-patellaire.
• La prothèse partielle uni-compartimentale pour le compartiment fémoro-tibial interne ou externe.
• La prothèse partielle fémoro-patellaire.

Au stade débutant, un traitement médicamenteux et de la physiothérapie sont prescrits.

Chez certains patients qui présentent une déformation de l’axe de la jambe en « tonneau » ou en « X » dans un stade de la gonarthrose moyennement avancé mais douloureux, une correction chirurgicale de l’axe (l’ostéotomie de correction) est à discuter.

Dans certain cas, des infiltrations par des corticostéroïdes ou de l’acide hyaluronique (ce dernier non-remboursé en Suisse) peuvent être discutées.

Chez les patients souffrant de gonarthrose avancée et lorsque celle-ci devient invalidante, malgré un traitement conservateur bien conduit et que la qualité de vie est influencée de façon importante, un remplacement prothétique du genou est indiqué.

Il s’agit dans la majorité des cas d’une usure naturelle (vieillissement) du cartilage de l’articulation, d’une perte progressive de ses propriétés mécaniques et de son épaisseur. On parle d’une gonarthrose primaire. La gonarthrose peut se développer également suite à des traumatismes subis dans le passé (fracture touchant la surface articulaire, lésion du cartilage etc.), on parle alors d’une gonarthrose secondaire post-traumatique. Il s’agit d’un processus évolutif en général sur plusieurs années.